11月24日晚上20點，由中華醫學會精神醫學分會精神康復協助組、廣東省醫學會精神醫學分會物理治療學組和廣東省醫師協會精神科醫師分會康復與物理治療專業組主辦的“2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控”第24期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到山東省精神衛生中心王端衛教授進行報告。報告的題目是：經顱磁深部線圈在精神疾病中的應用與展望。以下為王端衛教授直播節選：

直播節選（2022.11.24）

1.經顱磁刺激治療精神科應用現況

精神專科的治療主要是以聲、光、電、磁為依托的非侵入性調控技術。在這些調控手段里，磁刺激和電刺激在臨床應用、循證依據等方面都更突出。在王端衛教授個人看來，兩者相比，更傾向于使用磁刺激。磁刺激與一些千萬級設備的技術并列為21世紀四大腦科學技術，一定是有其獨特優勢的。

從臨床視角看，為什么磁刺激的應用越來越廣泛，越來越能得到治療師和患者的認可呢？這是因為磁刺激有以下幾個優點：①設備依從性好，對患者的損傷較小，整個治療過程中基本無特殊不適；②安全性高，目前我們主要在門診應用，年治療量大約是四五萬人次，而出現風險事件的次數是非常少的；③循證等級高，認可度不斷增加，對相關病種的探索度不斷擴充；④臨床效果得到認可，尤其是對于一些早期輕癥、亞健康、兒童青少年相關的一些應用，包括一些產前、產中、產后抑郁焦慮相關的應用，效果是非常明顯的。對于一些慢性的精神障礙，療效上可能不是特別顯著，但也有一些患者在接觸到這種磁刺激之后而發生了一些生活上的明顯正性改變。⑤經濟性高，基本無耗材產生。⑥科研價值高，提供了很多融合技術。

2.經顱磁刺激臨床應用增效的探索

1.融合心理治療，開發神經調控的“家庭治療”。一次磁刺激為主的神經調控治療大約是20-30分鐘，這期間，一個好的治療師如果掌握相關心理學知識或技能，就可以進行主動的心理知識輸入和干預，起到更好的治療效果。開展神經調控的“家庭治療”，讓父母和孩子一起參與到這個磁刺激過程中，一方面家長通過自身感受理解到我們的治療對孩子是安全可靠的，另一方面通過這種方式大人的輕微癥狀也可以得到快速緩解，對孩子的治療也有一定幫助。

2.多靶區聯合刺激。循證指南推薦中，抑郁癥A級推薦是高頻刺激左背外側前額葉，B級推薦是低頻刺激右背外側前額葉。有時我們會發現一些患者做高頻效果好，一些患者做低頻效果好，有時還會發現一些難治性的患者用左高右低聯合的時候效果更好。這是有科學依據的，研究發現，難治性抑郁癥患者左右半球偏側化的失聯絡，也就是說患者的胼胝體可能存在一定問題。而我們的單側刺激正常情況下可以通過胼胝體作用到對側的相關區域，因此對于難治性抑郁癥患者，進行單側刺激往往效果不那么明顯。

3.增加每日磁刺激治療頻次。首先磁刺激是個物理治療，其次作用原理是靠時間累積效應來達到治療效果的。我們都知道一些抗生素藥物治療中，存在著首劑加倍劑量增加療效的理念。我們大膽地將這個理念運用到了磁刺激治療中。將治療次數由一天一次調整至上午一次下午一次，發現一天兩次的效果更好。一些應用中又調整至上午兩次下午兩次，尤其是在大學生抑郁方面，發現療效顯著。再后來又出現了斯坦福加速智能神經調控治療模式：iTBS模式，一天十次，每次間隔50分鐘，連續五天。

4.中樞刺激聯合外周刺激。中樞刺激類似于頂層引領，由上而下，外周刺激類似于下級跟著領導走，所以這種上下聯合比單一的刺激效果更好一些。例如吞咽功能障礙患者，除了刺激他的吞咽功能區，還可以局部對他進行外周刺激。

5.增加有效刺激脈沖數。我們在刺激過程中要求患者的頭皮和線圈緊密相連，但是當采用座椅式的治療模式時，患者易在治療過程中感到脖子酸累而活動，線圈和頭皮發生偏離而影響到有效脈沖數。這種情況下我們可以配床，在盡可能舒適的情況下進行治療。當然還可以借助導航技術，從靶區選擇到治療的過程中均達到精準。

6.精準靶刺激區域定位。每個人顱骨形狀、腦脊液容量，頭皮和顱骨間間隙都不一樣。依靠傳統顱表學的定位或者10-20腦電系統的定位，會存在一定誤差。可以借助磁共振獲取個性化頭模實現精準定位。

3.經顱磁刺激深部線圈的應用進展

王端衛教授也通過標準磁刺激和深部磁刺激的深度、神經元激活、影響區域、靶點定位等方面區別佐證了其療效差異。臨床往往落后于科研，近兩年來臨床才逐步討論到這種深部線圈對我們的影響。在2013年就有研究表明，線圈的大小、結構、形狀、刺激強度等因素決定刺激效應的范圍、聚焦性、刺激深度，從而與療效緊密聯系。

在2013年FDA就批準了深部經顱磁刺激用于抑郁癥治療。2018年批準用于強迫癥，2020年批準用于煙癮，2021年批準用于抑郁性焦慮。

臨床研究顯示，深度線圈可對前額葉內側、下肢運動皮層、前扣帶回等部位進行作用，在下肢MEP檢測，或者耳鳴、下肢運動功能恢復、共濟失調以及強迫癥等疾病的治療中具有更多優勢。臨床循證也證實，難治性抑郁、軀體形式障礙、慢性疼痛、物質成癮等方面，深度線圈應用療效及癥狀緩解維持時長也具有更大優勢。

4.經顱磁刺激治療應用思考與展望

王端衛教授用八個字：“整體、融合、創新、科學”概括了他對經顱磁刺激治療應用的思考與展望。

整體（中樞＋外周）：我們更多時候不能頭痛一頭，腳痛一腳，我們需要考慮到精神癥狀——中樞問題，又要考慮到伴隨的外周情況。目前美國有個SPARC計劃，就是利用磁或電刺激外周（神經結或穴位）來達到改善中樞或器官功能的目的。經顱磁刺激屬于中樞治療，起到自上而下的調控作用；外周或盆底磁刺激屬于外周治療，起到自下而上的調控作用。

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往期回顧：

邱昌建：腦功能檢測與物理治療的發展與臨床應用 | 2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控 第23期

栗克清：rTMS安全指南第三版解讀| 2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控 第21期