11月3日晚上20點(diǎn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無(wú)創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第21期講座在腦客中國(guó)直播平臺(tái)舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請(qǐng)到劉鐵榜教授進(jìn)行主持和河北省精神衛(wèi)生中心栗克清教授進(jìn)行報(bào)告。報(bào)告的題目是：rTMS安全指南第三版解讀。以下為栗克清教授直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.11.3）

1.精神科治療學(xué)思考

精神科治療現(xiàn)狀：ECT雖然作用機(jī)制不清，但仍在臨床上廣泛使用。精神科藥物種類越來(lái)越多，可選擇的余地越來(lái)越大，但是實(shí)質(zhì)上鋰鹽及氯丙嗪以后的藥物治療仍沒(méi)有突破性進(jìn)展。最近一些研究基于神經(jīng)病理學(xué)和動(dòng)物模型選擇了一些新靶點(diǎn)，這是一個(gè)嘗試，尋找更好的解決精神障礙問(wèn)題的一些方向。那么現(xiàn)代電磁學(xué)的發(fā)展是否也給我們精神科帶來(lái)新的治療希望呢？這是今天著重想和大家分享探討的。

Choosing Wisely “明智選擇”是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)跨專業(yè)的運(yùn)動(dòng)，目的是找出對(duì)患者尤其是無(wú)癥狀患者不必要、甚至有可能是有害的檢測(cè)操作或者治療。這些建議旨在避免或者減少不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煛Ｃ绹?guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)APA在2013年就發(fā)布了針對(duì)抗精神病藥使用的5項(xiàng)建議。

2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

神經(jīng)影像學(xué)的應(yīng)用可以幫助我們識(shí)別某些特定的神經(jīng)回路作為精神疾病治療的靶點(diǎn)。定位在某些結(jié)構(gòu)像或者功能像異常的腦區(qū)作為治療靶點(diǎn)，將刺激電極或者線圈放在與疾病相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)或者功能區(qū)域上。一個(gè)典型的例子就是FDA批準(zhǔn)rTMS刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)來(lái)治療抑郁癥。幾十年來(lái)的神經(jīng)影像學(xué)和生理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)了，抑郁癥患者左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的功能障礙。直接刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)雖然有效，但是臨床上也只能獲得輕中度的治療效果。隨著研究的深入，靶點(diǎn)的概念已經(jīng)發(fā)生了一些變化，它不再是某個(gè)腦區(qū)，而是腦區(qū)之間的跨突觸的連接。我們現(xiàn)在講的精準(zhǔn)定位包括空間和時(shí)間上的精準(zhǔn)定位，這就需要空間分辨率高的磁共振以及時(shí)間分辨率高的腦電生理技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

精準(zhǔn)定位的神經(jīng)調(diào)控的意義在于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目的是根據(jù)個(gè)體特征（如遺傳學(xué)、生理學(xué)特征）來(lái)為不同個(gè)體病人匹配合適的治療方案。精神疾病是根據(jù)癥狀的診斷來(lái)定義和分類的。一個(gè)疾病有不同的亞型，不同的疾病有共同的特征。如果我們結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)和腦電生理學(xué)所檢測(cè)到的神經(jīng)回路的空間和時(shí)間特征，利用生物驅(qū)動(dòng)的方法來(lái)識(shí)別生物表型，從而實(shí)現(xiàn)客觀精確的分類以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)精神病學(xué)的診斷分類，就可以匹配個(gè)體化的治療方案。

我們需要確定空間、時(shí)間以及情景這三個(gè)維度的作用方式的特征。空間定位通過(guò)立體定位系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，這個(gè)系統(tǒng)通過(guò)腦影像學(xué)的引導(dǎo)來(lái)獲得腦回路的精準(zhǔn)定位。電磁感應(yīng)技術(shù)的電場(chǎng)建模可以提供每個(gè)患者所受刺激的強(qiáng)度和靶點(diǎn)位置的信息，并且來(lái)設(shè)計(jì)這種多靶點(diǎn)電極/線圈，來(lái)匹配患者的空間靶向需求。時(shí)間精準(zhǔn)定位可以通過(guò)優(yōu)化刺激波形，使用特定的時(shí)間模式（如大家所熟知的單一頻率的rTMS模式或者θ爆發(fā)式刺激TBS模式），以及在神經(jīng)振蕩的特定時(shí)間使用閉環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行刺激來(lái)實(shí)現(xiàn)。患者所處情景的精確性，可以通過(guò)讓受試者參加神經(jīng)認(rèn)知任務(wù)，或者服用相應(yīng)藥物，同時(shí)或者隨后進(jìn)行的CBT，控制在某個(gè)生物節(jié)律下來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.rTMS安全指南（第三版）解讀

第三版國(guó)際rTMS安全指南，遵循了前兩版指南的內(nèi)容。更新的重點(diǎn)是設(shè)備和脈沖配置的最新技術(shù)發(fā)展，并為傳統(tǒng)和模式化的TMS技術(shù)提供新的操作指南。新指南僅對(duì)新出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)探討。

應(yīng)用TMS新設(shè)備和新刺激模式的安全性（1.新的脈沖設(shè)備和刺激波形；2.新的脈沖刺激模式；3.新線圈；4.神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)在提供TMS安全性中的作用；5、圖像引導(dǎo)無(wú)框架導(dǎo)航和機(jī)器人用于提高TMS安全性）。對(duì)于腦結(jié)構(gòu)異常的患者，如中風(fēng)、腫瘤或多發(fā)性硬化癥患者，以及刺激運(yùn)動(dòng)皮層以外的大腦區(qū)域時(shí)，應(yīng)該考慮使用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)。神經(jīng)成像有助于避開(kāi)這些病變部位，提高安全性。

TMS結(jié)合其他設(shè)備使用的安全性（1.與MRI結(jié)合；2.經(jīng)顱電刺激tDCS/tACS/tRNS; 3.植入物或不可移出的顱內(nèi)金屬或裝置；4.藥物）。現(xiàn)有證據(jù)表明，在排除了通過(guò)TES電極導(dǎo)熱或磁感應(yīng)電流的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，使用tDCS/tACS/tRNS和TMS/rTMS組合是安全的。

TMS誘發(fā)癲癇的情況。使用傳統(tǒng)刺激參數(shù)和線圈的大量數(shù)據(jù)顯示，即使是在服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)性藥物的患者群體中，rTMS誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)也很低，但仍有必要預(yù)防可能出現(xiàn)的癲癇發(fā)作。

TMS對(duì)認(rèn)知的影響：目前，在健康受試者中TMS在臨床研究中的認(rèn)知方面，似乎沒(méi)有造成明顯的持久知覺(jué)或認(rèn)知不良事件。

兒童和妊娠期婦女等特殊群體的安全性。指南謹(jǐn)慎提出建議，當(dāng)使用適當(dāng)?shù)穆?tīng)力保護(hù)時(shí)，單脈沖和雙脈沖TMS對(duì)兩歲及以上的兒童是安全的。對(duì)于兩歲以下的兒童，沒(méi)有關(guān)于聽(tīng)力損傷風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，因此可能需要專門(mén)的聽(tīng)力保護(hù)。此外，對(duì)于一歲及以下的兒童，尚無(wú)合適的安全數(shù)據(jù)。

此外，栗克清教授還詳細(xì)介紹了TMS對(duì)聽(tīng)力的影響、在神經(jīng)精神性疾病患者中應(yīng)用TMS的安全性、安全表的更新以及操作人員培訓(xùn)與安全性等方面內(nèi)容。

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