中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調控康復——線上查房》于2024年6月20日晚上8點隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第二期由復旦大學附屬華山醫院和河北工程大學附屬醫院承辦。
中國康復醫學會重癥康復專業委員會第一、二屆委員會常務委員吳軍發教授應邀出席并發表開場致辭。會議全程由中國康復醫學會腦功能檢測與調控專委會副秘書長季相通教授主持。
河北工程大學附屬醫院郭文娟醫師，目前在復旦大學附屬華山醫院進修，她的研究方向是各種神經調控技術，神經重癥康復，擅長腦血管疾病，腦外傷，脊髓損傷，骨折等疾病的康復診治，下面是郭醫師在吞咽障礙治療中的實操以及思考分享。
這是一位47歲的男性病人，主訴在無明顯誘因的情況下出現飲食水嗆咳，伴行走不穩及右側肢體麻木的癥狀。經頭顱核磁DWI及T2序列提示：左側延髓急性腦梗死。在外院行吞咽功能障礙訓練、球囊擴張，吞咽神經肌肉電刺激、平衡訓練等綜合康復治療。經治療后，患者平衡功能較前改善，但是患者的吞咽功能無明顯好轉。
入院后進行吞咽功能評估、纖維喉鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）、吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS)。
根據以上評估和檢查，功能診斷為咽期吞咽困難，共濟失調，右側偏身感覺異常，日常生活能力輕度受限，社會參與能力輕度受限。該患者存在的問題有咽反射減弱，喉上抬肌群力量減弱，吞咽造影檢查中會看到會厭谷、梨狀竇殘留較為明顯。
結合診斷結果以及患者入院訴求：自主經口進食，我們制定了近期（兩周內）的康復目標，包括①拔除胃管，IOE進食②改善患者的喉上抬幅度，增加咽腔力量③改善環咽肌失持緩④可以讓患者經口進食糊狀食物50-100毫升/頓，一1-2頓/天。遠期康復目標是在4-8周內可以自主經口進食，飲食量一頓400-500毫升。加增稠劑的情況下飲水無嗆咳。
康復治療計劃如下：首先是對軟腭和咽喉壁進行冰刺激、口肌訓練和舌抗阻訓練，以此來提高患者的口肌舌肌的力量。其次進行呼吸訓練、吞咽神經肌肉電刺激、聲帶閉合訓練，球囊擴張術和攝食訓練。在這些常規康復治療方案的基礎上，我們也采用了腦神經調控方案來進一步改善患者的吞咽功能。主要采用了兩種方案，第一種是經顱磁刺激迷走神經，第二種是經皮耳迷走神經電刺激(transcutaneous auricular vagus nerve stimulation, ta-VNS)。
經顱磁刺激采用的rTMS范式，刺激部位為左側乳突，刺激頻率5赫茲，總時間20分鐘，總脈沖數1200個脈沖。
ta-VNS方案刺激部位為左側耳甲區，頻率80赫茲，脈寬200微秒，強度是依據患者的耐受性而定，總時間30分鐘，在進行ta-VNS方案的同時，我們聯合球囊擴張術和神經肌肉電刺激來進一步改善患者的吞咽功能。
治療兩周后患者的吞咽功能明顯的改善，然后患者可以自主的經口進食，經口飲水。實現了康復的目標。
目前臨床上應用最多，研究最多的是TMS和tDCS。關于腦神經調控改善腦功能主流的主要有三種模型，第一種模型是半球間競爭抑制模型，第二種模型是代償模型，第三種模型是雙相平衡恢復模型。
半球間競爭抑制模型：該模型認為兩個大腦半球是通過胼胝體來相互抑制的，當一側大腦半球病變的時候，患側半球對健側半球的抑制作用減弱，相應的健側半球對患側半球的抑制作用增強。基于這個模型，我們采取的治療方案是興奮患側大腦，抑制健側大腦來重新達到半球間的平衡。
代償模型：該模型認為當一側大腦半球受損以后，它是靠相鄰的腦組織、還有健側的腦組織來代償。基于這個模型，我們采用的治療方案是患側和健側均興奮的方式去達到調控目的。近些年有研究學者發現，卒中后的吞咽障礙主要依靠該模型。
雙相平衡恢復模型：該模型引出了結構保留度的概念，用于體現我們的神經通路和連接的保留程度。保留度高，則采用半球間抑制模型；保留度低就使用代償模型。
卒中后吞咽障礙調控的刺激部位集中于四個部位：①研究最多的是吞咽皮質感覺運動區。②也可以選擇腦干，因為腦干是我們的吞咽中樞模式發生器。③另外小腦也是不錯的選擇，因為有研究者發現在健康人進行吞咽運動的時候我們的小腦功能區也會被激活，這就證明了小腦也參與吞咽動作，也可以改善吞咽功能④最后一個刺激部位是顱神經，主要就是迷走神經。
迷走神經（vagus nerve，VN）起自延髓，從頸靜脈孔出顱，通過我們的頸部，胸部，腹部，最后止于結腸上端，它的形成最長，分布范圍最廣。與吞咽相關的神經分支主要有咽支、喉上神經和喉返神經，能夠接收咽喉和食管粘膜感覺傳入，支配咽喉食管相關的吞咽肌肉去支撐吞咽動作。
VN屬于混合性的神經纖維，解剖及功能如下：
VN有三大作用：①調控腦神經遞質水平，可以影響去甲腎上腺素能遞質、谷氨酸能遞質。②調節炎癥反應，它可以使抗炎因子增多，促炎因子減少。③上調腦源性神經營養因子和成纖維細胞生長因子基因的表達。
ta-VNS在臨床上應用中常用的刺激部位是左側外耳乳突部。①最開始是應用于左側頸部，但是頸部與八字線圈貼合并不是很好，所以后來就用到了乳突部，②為什么刺激左側不刺激右側呢？因為左、右迷走神經往下的傳導分支是不對稱的，左側的迷走神經主要支配房室，右側的迷走神經主要支配竇房結，假如刺激右側迷走神經會引起嚴重的心臟并發癥。③另外選擇該刺激部位也可以募集更多的神經結構。
迷走神經磁刺激治療吞咽障礙的研究：
ta-VNS治療大腦中動脈閉塞大鼠的研究：
第一：如何提高VNS在腦卒中后吞咽障礙中的治療療效？
第二：VNS的治療參數在臨床上如何選擇？
第三：目前在臨床應用中VNS可能出現哪些不良反應？應該如何預防？
吳軍發教授認為，第一：可以通過更多的手段去達到迷走神經刺激的目的，除了TMS、ta-VNS以外，也有給予外周“機械力”刺激的傳統治療方法例如中醫療法、IOE療法、刺激頸動脈竇治療癲癇等。第二：對于VN作用機制提出了自己的不同的觀點。
許東升教授首先表揚了該個例的選擇，因為該個例現在處于平臺期，之前沒有得到很好的治療，后續通過神經調控治療得到了良好的治療康復。第二：提出到刺激靶點實際作用點位-耳支，包括耳支作為感覺輸入神經在邊緣系統、大腦皮層、血管發揮的作用。第三：強調“原位重建”和“異位代償”的選擇，許教授認為該案例使用了兩者結合交織的治療理念，同時講到了延髓的重建修復。第四：關于參數的有效性，許教授建議可以在治療前通過檢測技術，例如表面肌電檢測去客觀地評判參數是否合理。
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