中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)——線上查房》于2024年4月23日晚上8點隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第一期由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和中醫(yī)智能康復(fù)教育部工程研究中心承辦。
中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)專委會秘書長胡瑞萍教授應(yīng)邀出席并發(fā)表開場致辭。會議全程由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科常務(wù)副主任張國輝教授主持。
來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的馬潔醫(yī)生、薛炘治療師通過對輕度認知障礙患者的治療，分享了自己的心得體會。
這是一位72周歲的女性病人，主訴記憶力減退，后半年呈加重趨勢。經(jīng)過體格檢查及康復(fù)評定、血常規(guī)生化八項、免疫四項、甲狀腺功能、頭顱MRI平掃、頸動脈/心臟超聲、心電圖等方式，西醫(yī)診斷為輕度認知障礙，中醫(yī)診斷為健忘、痰濁蒙竅型。
隨后采用中西醫(yī)結(jié)合的模式，對病人采用功能評估→認知訓(xùn)練神經(jīng)調(diào)控干預(yù)→功能改善的康復(fù)治療方案。例如使用個體化TMS。
老師們詳細地提到了一項原創(chuàng)性的、基于神經(jīng)調(diào)控的個體化TMS治療范式，該研究以輕度認知障礙患者為研究對象，首先以個體海馬為種子點，利用多模態(tài)影像學(xué)（DTI，T1、BOLD成像）數(shù)據(jù)，采用基于結(jié)構(gòu)連接的分割方法，繪制個體“皮質(zhì)-海馬”網(wǎng)絡(luò)。其次通過功能連接，利用BOLD數(shù)據(jù)，在腦網(wǎng)絡(luò)中構(gòu)建與記憶功能相關(guān)的“皮質(zhì)-海馬”環(huán)路，使其作為靶向治療的區(qū)域。最后采用皮質(zhì)與皮質(zhì)之間的成對關(guān)聯(lián)刺激（ Cortico-cortical paired associative stimulation ,ccPAS）進行治療，我們需要找到與功能連接最強的海馬皮質(zhì)映射點以確保治療的有效性，另外，推薦使用導(dǎo)航系統(tǒng)，實現(xiàn)個體化精準刺激“皮質(zhì)-海馬”環(huán)路。
經(jīng)過3個月的治療，醫(yī)生對患者進行全套神經(jīng)心理學(xué)評估，短時記憶、長時記憶、線索回憶，注意力、執(zhí)行功能都有不同程度地提高，患者對于此次治療也表示十分滿意。從治療后三個月的隨訪記錄來看，患者的短/長時記憶依舊處于穩(wěn)定狀態(tài)。
綜上，該案例采取的是中西醫(yī)結(jié)合的方案，通過中藥進行身體調(diào)理，再結(jié)合康復(fù)——磁刺激、VR、功能訓(xùn)練。其次依照患者本身的病情、生活習(xí)慣指定依從性高的康復(fù)治療。最后引入了多模態(tài)影像學(xué)記錄，找到“皮質(zhì)-海馬“腦網(wǎng)絡(luò)環(huán)路，實現(xiàn)精準化刺激。
該新型TMS干預(yù)方法的思路來源于一篇發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的文章-Mapping Symptoms to Brain Networks with the Human Connectome，該文章的研究人員認為，即使患者的癥狀相同，其病變腦區(qū)不一定相同，病變腦區(qū)相同，功能連接也不一定相同，可能是皮質(zhì)上的問題，也有可能皮質(zhì)并沒有問題，而是皮質(zhì)間網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)問題，所以提出了基于環(huán)路進行精準化治療的思路。另外，記憶的存儲是呈分布式的，例如視覺記憶存儲在視覺腦區(qū)，情景記憶存儲位于海馬區(qū)等等，所以在選擇刺激靶點時，“環(huán)路”更符合記憶過程。
上海中醫(yī)藥大學(xué)許東升教授首先對于隨訪的行為提出了表揚：醫(yī)生團隊在治療后的三個月、六個月進行了隨訪追蹤，該行為在證明臨床有效性方面是必要的。第二，教授對康復(fù)醫(yī)師在學(xué)習(xí)方面提出了自己的見解，醫(yī)生們應(yīng)該學(xué)會“用藥”，而不止是應(yīng)用當代的新興技術(shù)。第三，關(guān)于ccPAS，它常應(yīng)用于精神類疾病、運動功能障礙方面。對于神經(jīng)類疾病，無論是輕度認知障礙還是阿爾茨海默病的早期，其病變區(qū)域很有可能在海馬區(qū)，所以對該腦區(qū)的干預(yù)是必要的。
河南中醫(yī)藥大學(xué)馮曉東教授幾乎是把線下門診搬到了線上舉行，首先結(jié)合老人舌白、痰多、以及年齡狀況，建議“參苓白術(shù)方”的基礎(chǔ)上加減進行治療。如果經(jīng)濟條件允許的話，也推薦“通竅活血湯”（若麝香實在難得的話，推薦薄荷代替），另外考慮到患者暫拒針灸的情況下，教授也是積極推薦艾灸療法，望患者得到更好的恢復(fù)。同樣是來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的團隊——郭清娟醫(yī)生和黃立治療師，她們則是針對失語方面的研究頗多。
這是一位55周歲的女性患者，通過一系列的檢查后定性診斷為腦出血，功能診斷為右側(cè)肢體運動功能障礙-命名性失語，其日常生活活動能力受限，交流受限，職業(yè)、社會參與受限。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病，氣虛血瘀癥。
初期的三種康復(fù)評估：
1. 中西醫(yī)結(jié)合病情評估：①中醫(yī)辨證分析②DTI及TMS評估
2. 語言及認知功能的量表評估
3. 生活質(zhì)量及心理的量表評估
中醫(yī)辨證分析結(jié)論如下圖所示：
TMS評定具體方法如下圖所示：
結(jié)合以上的康復(fù)評估結(jié)果，醫(yī)生團隊決定以“腦網(wǎng)絡(luò)重塑-由上及下，由下及上”的上下聯(lián)動、中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)調(diào)控的康復(fù)方案，制定了近/遠期康復(fù)目標。前期需要提高語言命名能力、平衡步行能力以及日常生活自理能力，后期以提高日常生活能力，促進回歸社會為主要目標。
針對近/遠期康復(fù)目標，團隊給予了四項治療措施：中醫(yī)治療，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，物理綜合治療（音樂治療/物理因子/PT/OT），言語治療。
重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療也是很重要的一環(huán)，具體參數(shù)如下：
在治療方面，黃立治療師也有自己的經(jīng)驗，她提到了關(guān)于命名能力的訓(xùn)練方法。針對復(fù)述能力的提升，可以采用反復(fù)刺激-反應(yīng)改變神經(jīng)募集模式；命名和提示方面的改善，則需要通過增強詞匯表征的存儲強度來達到目的；對于特征提取訓(xùn)練而言，就要改變詞匯加工各節(jié)段間的連接從而達到提升。
另外，在治療過程中，還出現(xiàn)了一個問題較為棘手的問題——治療達到瓶頸怎么辦？根據(jù)國內(nèi)外指南推薦語言療法強度達到了每周≥5小時，而現(xiàn)在每日訓(xùn)練是20分鐘左右，一周五天的訓(xùn)練強度。所以針對治療瓶頸這個問題，醫(yī)生團隊也會在患者耐受的情況下，適當?shù)卦黾又委煏r長，從另一個維度來看，醫(yī)生們也希望能夠?qū)⒅嗅t(yī)更好地與現(xiàn)代科技結(jié)合以達到更好的效果。
治療期間也要記得實時地追蹤患者病情走向！治療師們通過量表去了解語言功能、認知功能、生活質(zhì)量這三個維度的變化，同時使用彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI）、TMS得到客觀的數(shù)據(jù)評估。評估過程中也引發(fā)治療師的深度思考。例如，我們的工作能讓患者收益多少呢？答案就是循證實踐（evidence-based practice，EBP），它包括外部證據(jù)/內(nèi)部證據(jù)/個人證據(jù)。通過EBP我們可以更加直觀、客觀地尋找到合適患者的治療手段。
中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦功能檢測與調(diào)控專委會主任委員吳毅教授首先對DTI、TMS的評估手段表達了認可，我們可以通過分析DTI中的傳導(dǎo)束判斷患者的恢復(fù)情況，在經(jīng)過正確的康復(fù)干預(yù)后，其傳導(dǎo)通路、語言功能都會得到很大的改善。同時通過TMS的閾值改變情況去評估患者狀態(tài)，這也是可取的。另外教授也推薦近紅外腦功能成像技術(shù)，因為它具有實時監(jiān)測功能，在患者進行言語訓(xùn)練的時候，能夠?qū)崟r監(jiān)測腦血流量的變化。
廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任蘭月教授提到：這份病程長、綜合多種功能障礙的病例，在我們臨床當中其實有很多這樣的存在，所以這是一個很實際且具有參考意義的案例分析。對于循證實踐的執(zhí)行，教授給予了充分的肯定。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，針對治療達到瓶頸的問題，教授也提出了”分段治療“的方法，想要突破瓶頸就需要將二十分鐘的治療時間提高到60分鐘，考慮到患者不耐受的情況，我們可以將治療分為兩段或者三段。
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