研究背景

θ爆發式經顱磁刺激(Theta burst stimulation, TBS)是一種混合性刺激模式，是5Hz叢狀刺激，每一叢內可有多個脈沖，叢內的脈沖刺激頻率為50Hz的高頻，3個脈沖為一叢，連續重復頻率5Hz的叢狀刺激稱為cTBS，間歇性的TBS稱為iTBS。在臨床研究中，TBS被證明可對突觸可塑性產生更持久的影響，起效時間比rTMS方案更短。TBS的獨特優勢使得臨床研究者可以在短時間內通過增加刺激次數來壓縮總治療時間，同時可能提供更持久療效。

目前來說TBS刺激治療精神分裂癥的有效性和安全性尚不清楚。不同TBS模式刺激不同腦區靶點的作用效果不一樣，為了探究哪種TBS刺激方案治療成人精神分裂癥最有效。日本藤田醫科大學Taro Kishi團隊開展了一項新的系統綜述及Meta分析，以探討TBS刺激治療在精神分裂癥患者的有效性和安全性，并將相關研究成果發表于《JAMA Network Open》（ IF=10.5 , 2024年10月 ）。

研究方法

本綜述采用系統綜述和元分析首選報告項目（PRISMA）指南進行。

文獻來源

從Cochrane Library、PubMed和Embase數據庫中檢索了2024年5月22日之前發表的研究成果。

納入標準

(1)已發表和未發表的任何TBS刺激治療的隨機對照臨床試驗

(2)包括精神分裂癥譜系障礙、其他精神病性障礙或兩者兼有的隨機對照臨床試驗。

評定指標    

臨床有效性：

陰性癥狀改善（陰性癥狀評估量表[SANS]和陽性與陰性綜合征量表[PANSS]陰性分量表評分）、總體癥狀改善（PANSS量表評分）、陽性癥狀改善（陽性癥狀等量表評分）、PANSS一般精神病理學量表評分、 抑郁癥狀改善（卡爾加里精神分裂癥抑郁等量表評分）、焦慮癥狀改善（漢密爾頓焦慮量表評分）和整體認知功能改善（精神分裂癥認知等量表評分）。

安全性：

全因停藥率、不良事件所致停藥率、頭痛發生率、頭暈發生率。

研究結果

最終共納入符合標準的30項隨機對照試驗。

圖1：研究流程圖

研究特點

研究共納入1424名患者（平均年齡為40.5歲，44.3%為男性）；26項研究僅包括精神分裂癥患者，10項研究包括以陰性癥狀為主的患者，19項研究使用假刺激線圈作為對照。

共納入9種TBS刺激方案，刺激模式及刺激靶點如下：

cTBS刺激部位包括左初級運動皮層、左顳頂葉皮層、左和右顳頂葉皮層、右下頂葉；

iTBS刺激部位包括小腦蚓部、左側背外側前額葉、右側背外側前額葉、左側額下回、左側輔助運動區。為了便于分析，本次的薈萃分析排除了iTBS刺激左側額下回，因為目前沒有關于這種TBS治療方案的數據。

網絡元分析結果

陰性癥狀

結果顯示iTBS刺激左側DLPFC的療效優于其他TBS方案。iTBS刺激左側DLPFC中真刺激組的陰性癥狀評分改善明顯高于假刺激組。

此外，iTBS刺激左側DLPFC，優于刺激小腦蚓部。

圖2：陰性、陽性和總體癥狀以及陽性和陰性綜合征量表（PANSS）一般精神病理學量表的森林圖

抑郁、整體認知、焦慮癥狀

結果顯示iTBS刺激左側DLPFC的療效優于其他TBS方案。iTBS刺激左側DLPFC中真刺激組的總體癥狀評分、PANSS一般精神病理學量表評分、抑郁癥狀評分和焦慮癥狀評分和總體認知功能評分的改善明顯高于假刺激組。

陽性癥狀

結果顯示任何TBS方案的真刺激組與假刺激組之間陽性癥狀評分變化無顯著差異。其原因可能是該研究納入的刺激靶點均為淺表皮層腦區，未刺激到相關病理性的深層腦區。

最近的一項磁共振成像研究發現，電休克療法可能會減輕精神分裂癥患者的陽性癥狀，但不會減輕陰性癥狀。電休克療法可優先靶向邊緣腦區，如海馬旁回/海馬體，從而減輕精神分裂癥患者的陽性癥狀。這些結果表明，可通過深部經顱磁刺激可刺激包括邊緣系統在內的深層腦區改善精神分裂癥患者的陽性癥狀。

安全性

任何TBS方案真刺激組與假刺激組之間全因停藥率、不良事件所致停藥率、頭痛發生率和頭暈發生率的變化無顯著差異。

圖3：抑郁、整體認知、焦慮癥狀和全因停藥的森林圖

成對元分析結果

iTBS刺激左側DLPFC的成對元回歸分析顯示，與接受較低抗劑量的精神病藥物患者相比，接受較高劑量抗精神病藥物患者的陰性癥狀評分改善更好。

雖然本系統綜述中納入的大多數研究沒有報告錐體外系癥狀的嚴重程度；但是，接受高劑量抗精神病藥物的患者可能經歷了錐體外系癥狀。精神分裂癥的陰性癥狀可分為原發性和繼發性。原發性的陰性癥狀是精神分裂癥固有的，而繼發性的陰性癥狀與其他因素有關，如藥物不良反應（即錐體外系癥狀）。經顱磁刺激可能通過減輕錐體外系癥狀來改善精神分裂癥患者的繼發性陰性癥狀。未來進一步研究iTBS改善抗精神病藥物相關的錐體外系癥狀是非常有必要的。

此外，iTBS刺激左側DLPFC的成對元回歸分析顯示，與試驗期間脈沖數較少的研究相比，試驗期間脈沖數較多的研究對療效的影響更大。最近，使用斯坦福神經調控療法(Stanford Neuromodulation Therapy, SNT)治療重性抑郁癥得到較好的療效。SNT是一種在靜息態功能性MRI（FCMRI)指導下的加速、高劑量iTBS治療方案，具有時間短，高效緩解癥狀的特點。未來也有必要考慮加速iTBS治療精神分裂癥。

結論

這是第一個比較各種TBS治療方案在精神分裂癥患者中的療效、可接受性、耐受性和安全性的系統綜述和網絡薈萃分析。研究結果顯示，iTBS刺激左側DLPFC與治療精神分裂癥的改善相關，特別是對陰性、抑郁和焦慮癥狀和認知障礙，同時也具有良好的可接受性、耐受性和安全性。然而，其他TBS方案與精神分裂癥癥狀的改善沒有關聯。

總的來說，iTBS刺激左側DLPFC有可能成為一種新的治療精神分裂癥患者的方法。未來還需要一個大規模的隨機對照臨床試驗來證實這一結論。最終結果也為TBS刺激治療在精神分裂癥中臨床應用提供更全面和有力的證據。