創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post Traumatic Stress Disorder, PTSD）是一種精神障礙，是指在經(jīng)歷或目睹一個或多個實際死亡，或受到死亡、嚴(yán)重傷害或各種威脅后，造成的延遲出現(xiàn)并長期持續(xù)的一種精神狀態(tài)。PTSD的急性癥狀包括持續(xù)的侵入性回憶、避免與創(chuàng)傷有關(guān)的刺激、認知和情緒的負面改變、過度覺醒以及對創(chuàng)傷提示的高警覺狀態(tài)，具有潛伏性、異質(zhì)性，大大增加了其診斷以及治療的難度。目前針對PTSD的藥物治療并不是很有效，導(dǎo)致至少1/3的患者的癥狀沒有得到緩解。神經(jīng)刺激治療方法，尤其是經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）的使用被證明是治療PTSD的有效的方法。
2023年空軍軍醫(yī)大學(xué)楊群教授團隊聯(lián)合西京醫(yī)院，探究了間歇性θ爆發(fā)式刺激(intermittent theta burst stimulation, iTBS）模式和傳統(tǒng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的有效性，將相關(guān)成果《Effects of intermittent theta-burst transcranial magnetic stimulation on post-traumatic stress disorder symptoms: A randomized controlled trial》發(fā)表在期刊 Psychiatry Research（IF=11.3，2023年）
01 研究方法
選取75 名年齡在 18 到 55 歲之間的參與者，他們的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion,PCL-C)得分至少為50分。參與者以1:1:1 的比例被隨機分組，接受rTMS（n=25)、iTBS (n=25)或假刺激組(n=25)，連續(xù)三周接受15次經(jīng)顱磁刺激治療（周一至周五，每天一次）。且三組患者性別、年齡、受教育年限沒有顯著差異。試驗刺激方案如下：
iTBS組（英智TMS，型號：M-100 Utimate）
rTMS組 （英智TMS，型號：M-100 Utimate）
假刺激組 （英智TMS，型號：M-100 Utimate）
臨床評估
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion,PCL-C )，該量表要求被試根據(jù)自己在過去的一個月被問題和抱怨打擾程度打分，分5個等級，1“一點也不”、2“有一點”、3“中度的”、4“相當(dāng)程度的”、5“極度的”。累計各項的總分（17一85），分?jǐn)?shù)越高，代表PTSD發(fā)生的可能性越大。
創(chuàng)傷后成長評定量表（Posttraumatic GrowthInventory, PTGI），該量表包括新的可能性、人際關(guān)系、個人力量、精神變化和對生活欣賞5個維度21個條目，采用Likert 6級評分，得分越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高。
02 研究結(jié)果
實際完成試驗的iTBS組22例、rTMS組20例,假刺激組21例。三組患者干預(yù)前（T1）（性別、年齡、教育程度、教育水平、PTSD和PTGI評分）的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床變量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1、在總體干預(yù)結(jié)束（T2）時，iTBS組的平均PCL-C評分從67.86下降到39.68，rTMS組從65.21下降到39.13，假刺激組從67.66下降到59.66到59.09。干預(yù)結(jié)束1個月（T3）后，PCL-C平均總分分別進一步下降到31.86、35.47和43.61。在整體干預(yù)結(jié)束（T2）時，iTBS組的平均PTGI評分從52.31增加到72.77，rTMS組從49.47增加到72.95，假刺激組在整體干預(yù)結(jié)束時的平均PTGI評分從49.14增加到58.47。
2、此外，干預(yù)結(jié)束后一個月（T3），LSD-t檢驗表明，兩個治療組的受試者比假刺激組反應(yīng)明顯更好。iTBS組和假刺激組之間PCL-C總分的平均差異為10.32，rTMS組和假刺激組之間為10.18。iTBS組和假刺激組之間PTGI總分的平均差異為14.36，rTMS組和假刺激組之間PTGI為9.454。iTBS組和rTMS組之間療效沒有顯著差異。iTBS組和rTMS組之間PCL-C的平均差異為0.13，iTBS組和rTMS組之間PTGI的平均差異為4.911。
03 研究結(jié)論
iTBS和rTMS 組的PCL-C和PTGI評分與假刺激組有顯著差異。兩個積極治療組之間 PCL-C 和 PTGI 評分沒有顯著差異。iTBS治療持續(xù)時間較短，能有效改善PTSD癥狀，與rTMS療效無顯著差異。在先前的研究就發(fā)現(xiàn)使用高頻刺激右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)是治療PTSD最有效的方法，其機制可能是TMS可以調(diào)節(jié)前額葉和海馬區(qū)的興奮性，從而改善相應(yīng)區(qū)域的腦功能。此外，TMS 可以調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的水平因子，促進神經(jīng)元的形成和突觸的可塑性，以及加速海馬體刺激部位的新陳代謝。在某種程度上，它可以逆轉(zhuǎn)PTSD患者大腦中發(fā)生的異常病理和分子變化。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)患有 PTSD 癥狀的個體大腦區(qū)域之間的功能連接發(fā)生了變化，例如杏仁核和海馬之間的功能連接增強，杏仁核的活動更強，以及在處理創(chuàng)傷相關(guān)刺激時右額葉的激活更強。TMS 可以通過創(chuàng)建功能連接來部分調(diào)節(jié)杏仁核等區(qū)域，這可以增強恐懼消除等。TMS促進恐懼的消除可能是PTSD 癥狀改善的重要原因之一。
這是第一項比較 iTBS 治療與 10 Hz rTMS 和假刺激對照的隨機對照臨床試驗，驗證了iTBS 和標(biāo)準(zhǔn) 10 Hz rTMS 在 減少 PTSD 癥狀方面都是有效的。與標(biāo)準(zhǔn)的 10 Hz rTMS 相比，iTBS 治療 PTSD 具有相似的療效和可接受性，而 iTBS 的治療時間要短得多。因此，iTBS 具有提高機器應(yīng)用效率、減少等待時間和潛在降低成本的優(yōu)點，值得推廣用于 PTSD 癥狀的干預(yù)。但本項研究也存在一些局限性，首先未能使用很好的創(chuàng)新實驗設(shè)計來減少 TMS 的非特異性影響以及還需要大樣本量的類似研究。其次是靶點定位的精準(zhǔn)度，本研究使用“標(biāo)準(zhǔn) 10–20 EEG 系統(tǒng)”“手部運動熱點”規(guī)則定位，一些研究表明這可能是次優(yōu)的方法，可能無法為所有患者找到最佳治療位置。借助腦影像導(dǎo)航技術(shù)定位可以精確定位到靶點。第三，沒有納入生物標(biāo)志物或其他生物學(xué)方面，這會有助于準(zhǔn)確理解為什么TMS對PTSD癥狀很重要。第四，該研究沒有將TMS與誘發(fā)PTSD癥狀相結(jié)合，因此可能導(dǎo)致整體療效沒有達到最優(yōu)。第五，該研究沒有采用深部刺激線圈。鑒于杏仁核和海馬體之間功能連接的增強，使用深度刺激線圈可以通過創(chuàng)建功能連接來直接調(diào)節(jié)杏仁核等區(qū)域，這可以增強恐懼消除。總的來說這項研究為TMS治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)展提供了新的證據(jù)。未來的研究需要進一步闡明機制，優(yōu)化參數(shù)，并探討 iTBS 在 PTSD 中的治療潛力和療效。
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