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01吞咽半球優勢化

最新的研究結果表明，在皮質和皮質中樞也是可以部分調控這種反射性吞咽的，這是我們給吞咽患者做康復治療的一個理論基礎。目前主流觀點認為吞咽活動是受雙側大腦半球支配的，但是它不像語言中樞那樣有絕對的優勢半球或者說像運動中樞那樣完全是由對側來支配的。吞咽活動雖然是由雙側大腦半球支配的，但是也存在有單側優勢化的情況，也就是說一側半球在吞咽活動中起主要支配作用，另外一側起輔助作用，有可能是一側大腦半球支配百分之七十，另外一側大腦半球支配百分之三十的作用。比如說我們在使用TMS評估時，一側大腦半球誘發出來的運運動誘發電位MEP是大于另外一側的；使用fMRI檢測時，同樣可以發現一側半球的腦皮質激活程度是大于另外一側的。這些都是吞咽半球優勢化的表現。

首先2005年的一篇文章，以二十例健康受試者作為研究對象，當使用TMS檢測舌骨上肌群時，發現左側優勢半球的人占百分之五十五，右側優勢半球的占這個百分之四十，沒有明顯優勢半球的人占百分之五；當使用這個咽部肌群作為這個靶機時，發現左側優勢半球的人占百分之八十五左右，右側優勢半球的人占百分之十五，沒有明顯優勢半球的人占比為0。

另外2004年發表的一篇用fMRI研究吞咽活動的文章中，使用不同的腦區作為靶區去研究的話，就會發現三者的比例都是不太一樣的。這個研究表明吞咽活動存在有優勢半球的作用，但是個體差異也是比較大的，有的人是左側優勢半球，有的人是右側優勢半球，還存在一部分人沒有明顯的優勢半球。說明吞咽活動跟其他的生理活動相比還是比較復雜的。

02TMS治療吞咽障礙理論

那么人的大腦半球運行的理論基礎是什么呢？大腦半球的活動是非常的復雜的，不能用任何一種理論來解釋所有大腦的活動，其中一個比較重要的理論叫做競爭性抑制，也就是說左側和右側兩個大腦半球在抑制和興奮的動態平衡中活動，這是我們大腦生理活動的基礎。當人進行某一個特定動作如吞咽時，相應的大腦皮層功能區就會產生一個優勢興奮中心，而其他的皮層功能區就處于一種抑制狀態，這個是符合我們人體生理活動規律的，非常節能且高效。在病理狀態下，當一側大腦半球發生損害，這種相互抑制的平衡狀態被打破。如圖中所顯示的，當左側大腦半球受到損傷之后，左側對右側的這種抑制會降低，同時右側本來被抑制的大腦半球會異常的激活；這種異常的激活又反過來加倍抑制左側，使左側的活性進一步降低。不利于患側大腦功能的恢復，表現為偏癱側運動功能的進一步下降。

近年來有很多使用TMS對卒中后吞咽障礙進行治療的研究，由于這些兩種理論都還沒有形成定論，所以研究結論大都不是非常一致的。有的研究使用單側刺激，比如說使用低頻的rTMS抑制健側半球，或者使用高頻的rTMS來刺激患側半球，重建半球間的平衡。有大量的文獻報道證明其對于卒中后吞咽障礙是有明確療效的。也有專家進行了雙側的刺激，比如說這篇文章中，對22例腦卒中的患者兩側的咽部運動皮質區進行了高頻的rTMS刺激，結果發現真刺激組的患者吞咽功能改善，效果可以持續兩個月以上，說明雙側治療對這個吞咽功能是有效的。

另外一個2017年的研究，進行了雙側和單側刺激的對比研究，在35例單側半球卒中患者的舌骨上肌群運動皮質區進行10hz的高頻rTMS刺激，發現雙側和單側刺激患者的吞咽功能都有明顯改善，而且雙側刺激比單側刺激的改善會更加明顯一些。

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