9月15日晚上20點(diǎn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)康復(fù)與物理治療專(zhuān)業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無(wú)創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第16期講座在腦客中國(guó)直播平臺(tái)舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請(qǐng)到上海市精神衛(wèi)生中心張?zhí)旌赆t(yī)學(xué)博士進(jìn)行主持以及深圳市精神衛(wèi)生中心楊志偉醫(yī)學(xué)博士進(jìn)行報(bào)告。報(bào)告的題目是：孤獨(dú)癥無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控相關(guān)研究進(jìn)展。以下為楊志偉醫(yī)學(xué)博士直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.9.15）

1.ASD概況

1943年由Kanner首先描述了兒童孤獨(dú)癥，又叫自閉癥：Autism。兒童孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)三主征：社會(huì)交往障礙: 缺乏目光交視、 表情少，獨(dú)自嘻玩、互動(dòng)差、不理睬人、不會(huì)察言觀色(情商低)；語(yǔ)言與非言語(yǔ)交流障礙: 沒(méi)有語(yǔ)言、鸚鵡學(xué)舌、身體語(yǔ)言缺乏或異常、重復(fù)言語(yǔ)、單向言語(yǔ)；狹隘興趣和重復(fù)刻板行為: 例如轉(zhuǎn)圈、拍手，感覺(jué)異常，特殊興趣、能力。

ASD的分型維度: 1. 根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和典型性，由重到輕橫向劃分。2. 參考認(rèn)知能力，智商可以高如天才，也可以低如弱智。比較典型的孤獨(dú)癥，一眼可以看出的，一般癥狀較為嚴(yán)重，且智力損害較為明顯。還有一部分，例如阿斯伯格綜合征，也屬于孤獨(dú)癥譜系，這一類(lèi)人一般智力在平均水平以上，且孤獨(dú)譜系癥狀相對(duì)不嚴(yán)重。非典型患者中，有一部分高功能患者，智商較高且癥狀不嚴(yán)重，與阿斯伯格綜合征有所重疊；還有一部分患者智商不太高，學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)，但也具有孤獨(dú)癥譜系的一些特點(diǎn)。

《Nature》雜志曾將DSM-5的發(fā)布稱(chēng)為科學(xué)界的重大事件。DSM-5在診斷分類(lèi)中列出了一類(lèi)神經(jīng)發(fā)育障礙，并且將孤獨(dú)癥和它相關(guān)的癥狀合并到了孤獨(dú)癥譜系。這個(gè)人群中70%以上的結(jié)局為終身性精神殘疾+智力殘疾，需要家庭-社會(huì)監(jiān)管。2012年流行病學(xué)調(diào)查顯示美國(guó)患病率1/88，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān): 364億美元/年。2014年《中國(guó)自閉癥兒童發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》顯示中國(guó)孤獨(dú)癥患者估計(jì)1000萬(wàn)，如今這個(gè)數(shù)目可能已經(jīng)翻倍。在90年代初，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示ASD的患病率約為0.03%，是一個(gè)罕見(jiàn)病，到2020增加到了1.85%，表示近30年來(lái)ASD患病率增加61.7倍！ASD患病率還在逐年增長(zhǎng)！2009-2017年在3-17歲兒童中約有17%的被診斷為各類(lèi)(神經(jīng))發(fā)育障礙。

2.ASD的神經(jīng)生物學(xué)異常——科學(xué)依據(jù)

神經(jīng)發(fā)育障礙的病因發(fā)病機(jī)制：從基因檢測(cè)的角度來(lái)看，真正報(bào)告有基因異常的約占32%，僅有約三分之一的患者報(bào)告有確定致病基因。在整個(gè)神經(jīng)發(fā)育障礙里，智力損害越嚴(yán)重的，基因丟失的往往比較多。神經(jīng)發(fā)育障礙與原發(fā)性癲癇的共患率較高，特別是亞臨床和閾下癲癇。兩者在生物學(xué)上可能存在共源性，在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中形成了共病的特點(diǎn)。總體上來(lái)說(shuō)，孤獨(dú)癥譜系的病因?qū)W是基因和環(huán)境交互作用的病因?qū)W模式。

ASD的神經(jīng)病理基礎(chǔ)：出現(xiàn)在大腦發(fā)育早期(妊娠4~6個(gè)月至出生后大腦爆發(fā)生長(zhǎng)期即2歲以前)的神經(jīng)發(fā)育異常;  大腦多個(gè)腦區(qū)、皮層下神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干、小腦多處部位發(fā)生異常的細(xì)微改變(鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)); 顯微鏡下的特點(diǎn): 腦細(xì)胞遷移、排列紊亂，皮質(zhì)厚度和神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量改變，神經(jīng)環(huán)路連接異常。

從研究中看，孤獨(dú)癥受損的腦區(qū)比較集中在大腦皮質(zhì)、小腦、胼胝體、基底神經(jīng)節(jié)，海馬、杏仁核以及腦干，在這些地方都有異常發(fā)現(xiàn)。

功能影像學(xué)的研究表明，用不同表情的圖片刺激ASD患者，fMRI影像中顯示正常人與表情識(shí)別相關(guān)的梭狀回呈現(xiàn)激活狀態(tài)，而ASD患者的梭狀回?zé)o激活，提示ASD患者該區(qū)域出現(xiàn)功能障礙。

早期有研究發(fā)現(xiàn)，ASD大腦的容積和重量與正常人不同，患兒幼時(shí)腦袋大大的，看上去較聰明。隨著年齡增長(zhǎng)，和正常兒童的腦容量差距逐步縮小。有學(xué)者提出這可能是因?yàn)榛純涸缙谏窠?jīng)元的凋亡出現(xiàn)問(wèn)題，不能形成正常的神經(jīng)連接，而到后期由于神經(jīng)損傷，腦容量會(huì)隨之降低。大腦功能區(qū)之間的結(jié)構(gòu)性關(guān)聯(lián)異常是各種認(rèn)知活動(dòng)障礙的重要生理基礎(chǔ)。孤獨(dú)癥譜系障礙患者的結(jié)構(gòu)性特點(diǎn)主要是神經(jīng)長(zhǎng)程關(guān)聯(lián)不足或局部關(guān)聯(lián)過(guò)度。

3.ASD的治療策略與神經(jīng)調(diào)控的治療進(jìn)展

經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是于1985年由英國(guó)謝菲爾德大學(xué)Barker等人創(chuàng)立的一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)，該技術(shù)具有功能方面的獨(dú)特性和無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。不同的頻率對(duì)皮層代謝活動(dòng)有不同影響: 高頻刺激(15~25Hz）可能導(dǎo)致局部代謝水平增高，低頻刺激(1-5Hz)可能降低局部代謝水平。

由于兒童ASD研究的困難與限制，疾病的異質(zhì)性和復(fù)雜性，目前尚無(wú)基于循證的《指南》性文件。對(duì)已發(fā)表的rTMS治療ASD的研究進(jìn)行回顧性分析，專(zhuān)家共識(shí)一致認(rèn)為rTMS對(duì)緩解ASD的臨床癥狀具有重要前景。現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明rTMS對(duì)ASD具有明確的治療潛力，但研究也有局限性，需要對(duì)rTMS治療ASD的安全性和有效性進(jìn)行明確的研究。

經(jīng)顱電刺激是一種利用低強(qiáng)度的電流(一般為0-2mA)刺激大腦皮層的靶區(qū)域，調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元興奮性、調(diào)節(jié)腦電波節(jié)律、促進(jìn)神經(jīng)重塑和修復(fù)、改善腦部供血的無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

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