8月4日晚上20點，由中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第10期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到了上海市精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師王繼軍進行主持以及杭州市第七人民醫(yī)院主任醫(yī)師鄧偉進行報告。報告的題目是：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在治療神經(jīng)病理性疼痛的臨床啟示。以下為鄧偉主任醫(yī)師直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.8.4）

1.神經(jīng)性病理疼痛

臨床上要定義疼痛，對于神經(jīng)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)都是一大挑戰(zhàn)——有組織損傷就會帶來疼痛，但在臨床中也會有許多特例，例如中風(fēng)者意識未恢復(fù)，以及一些癡傻患者和低齡兒童受到傷害后也會有傷害性感受，但反應(yīng)較遲鈍。疼痛以往的評估技術(shù)可能會嚴(yán)重低估疼痛本身——通過主觀報告和臨床評估對疼痛進行評估，標(biāo)記物通常是生理反應(yīng)及自主神經(jīng)的變化，都是來自外在的評估。新的認(rèn)識認(rèn)為，對于疼痛的評估還要考慮到腦的認(rèn)知機制。神經(jīng)病理性疼痛的特點是神經(jīng)損傷后的異常再生導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性異常，增加了對各種刺激的敏感性，比一般疼痛更厲害，年發(fā)病率為0.82%。

神經(jīng)病理性疼痛的定義為由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)損害或功能障礙所引起或?qū)е碌奶弁矗c外周和中樞系統(tǒng)都有關(guān)。包括感覺異常和非痛性刺激引起的痛覺超敏。

傳統(tǒng)的治療以藥物治療為主。但神經(jīng)性疼痛對藥物的反應(yīng)較差，最多有四線用藥，且只有30%-40%的患者對藥物治療效果滿意。神經(jīng)病理性疼痛多數(shù)為慢性疼痛，而慢性疼痛和急性疼痛的機制不完全一致。急性疼痛往往是神經(jīng)可塑性功能性的變化，而慢性疼痛往往既有神經(jīng)可塑性功能性變化又伴有結(jié)構(gòu)性變化。因此特異性更強的、無藥物副作用的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)可能是一種更有效的治療手段。

疼痛中樞的定位：用的最多的是初級運動皮層M1區(qū)，也是通常測定運動閾值的區(qū)域。這個區(qū)域整合了很多的皮層信息，還參與了許多精準(zhǔn)活動。背外側(cè)前額葉被認(rèn)為參與和注意力、工作記憶和反應(yīng)抑制有關(guān)的高階認(rèn)知功能和信息加工，涉及到自上而下的維持和調(diào)節(jié)。對左背外側(cè)前額葉進行刺激既可產(chǎn)生抗抑郁，也可增強對疼痛的耐受性。前扣帶皮層被認(rèn)為是參與處理疼痛情感成分的關(guān)鍵腦區(qū)，對疼痛產(chǎn)生厭惡、回避的區(qū)域。但由于位于較深的部位，難以刺激到。

2.經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁是一種比較安全的神經(jīng)調(diào)控的方法，既可使我們大腦興奮也可以使我們的大腦受抑制。其作用機制簡單來說，就是將電變成磁，交變磁場穿過顱骨作用于大腦皮層，在皮層表面產(chǎn)生屬于亞驚厥刺激的電流，進一步產(chǎn)生動作電位，改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動。由于經(jīng)顱磁運動誘發(fā)電位屬于亞驚厥刺激，更近一步的話易導(dǎo)致癲癇，因此在刺激前需要做閾值測定——可以刺激M1區(qū)觀察對側(cè)拇指運動，也可以進行肌電檢測。

經(jīng)顱磁的優(yōu)點有無創(chuàng)、安全、副作用小、起效快和療效明確。其中起效快對于臨床應(yīng)用價值很大。此外，經(jīng)顱磁改變神經(jīng)可塑性的效果比藥物治療更明確。

由于磁場可以沿著皮膚往下傳導(dǎo)，心臟起搏器也是需要特別注意的禁忌癥之一。

我們通常講的精準(zhǔn)化精神病學(xué)：第一，個體化的藥物治療；第二，精準(zhǔn)化的心理治療，尤其是有循證依據(jù)的心理治療——把人分為不同類型給予不同的心理治療方式。此外，我們還需要精準(zhǔn)化的神經(jīng)調(diào)控，包括空間精準(zhǔn)化即精準(zhǔn)的刺激定位，時間精準(zhǔn)化以及內(nèi)容精準(zhǔn)化。

治療部位的研究：使用5Hz單組rTMS治療20例難治性神經(jīng)病理性疼痛患者，比較M1區(qū)、中央后回(S1)、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)這四個刺激靶點的治療效果。結(jié)果顯示，刺激M1區(qū)組的10例患者獲得了持續(xù)3個小時的顯著疼痛緩解。

治療頻率的研究：對18例各種病因的難治性神經(jīng)病理性疼痛患者給予單組rTMS治療，刺激靶點為M1區(qū)，比較了10Hz、0.5Hz和假刺激的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果只有10Hz的刺激產(chǎn)生了顯著的鎮(zhèn)痛效果。

經(jīng)顱磁應(yīng)用的推薦指南里神經(jīng)性疼痛位于抑郁癥之前，均為A類推薦，建議方案中刺激部位為M1區(qū)。神經(jīng)性疼痛相關(guān)研究的meta分析中刺激部位也多用M1區(qū)，頻率多為10Hz高頻刺激。

3.應(yīng)用

脊髓損傷后中樞性疼痛（SCI)：這是最難治療的疼痛類型，藥物和介入治療療效均不佳。同樣地，與其他神經(jīng)性病理疼痛相比，rTMS對SCI疼痛無效。

纖維肌痛(FM)：這是一種慢性的，廣泛性的疼痛障礙，常伴有僵硬、疲勞，以及一些認(rèn)知損傷。研究表明，左側(cè)M1區(qū)的高頻rTMS對生活質(zhì)量更有效，左側(cè)背外側(cè)前額葉的高頻rTMS對疼痛更有效。

TMS循證指南中對于疼痛的對側(cè)初級運動皮質(zhì)(M1)進行高頻刺激，有明確的鎮(zhèn)痛效果，且更長的療程和連續(xù)性治療更有利于鎮(zhèn)痛效果。

同類患者對同種刺激的治療反應(yīng)個體變異性較大。研究發(fā)現(xiàn)這種變異可能和多巴胺D2受體基因型(957C>T)的變異有關(guān)，rTMS只對957TT基因型的患者具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。以往基因組學(xué)只用于精準(zhǔn)藥物治療，如今發(fā)現(xiàn)對于TMS治療疼痛也具有一定指導(dǎo)價值。基因檢測可能成為指導(dǎo)臨床選擇rTMS治療人群的標(biāo)準(zhǔn)，也可能用來評估神經(jīng)病理性疼痛患者的預(yù)后。

目前重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在治療神經(jīng)病理性疼痛存在的問題主要是應(yīng)用較少，靶點和參數(shù)的選擇經(jīng)驗方案較少，多數(shù)實驗設(shè)計缺少隨機和盲法評價。需要聚焦的問題是：1.不同類型的神經(jīng)病理性疼痛是否需要特異的刺激靶點。2.聯(lián)合不同刺激靶點或聯(lián)合不同刺激模式的治療是否會增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)。3.外周和中樞的聯(lián)合刺激以及新型鎮(zhèn)痛手段的合用是否能起療效。

在此也呼吁更多的多中心隨機雙盲的大樣本證據(jù)可以在中國提出。此外，對于前扣帶皮層的刺激如何實現(xiàn)，其療效能否與刺激M1區(qū)起到疊加效應(yīng)，也是需要我們探索的。

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