7月28日晚上20點，由中華醫學會精神醫學分會精神康復協助組、廣東省醫學會精神醫學分會物理治療學組和廣東省醫師協會精神科醫師分會康復與物理治療專業組主辦的“2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控”第9期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到華東師范大學人類學研究所李達博士進行報告。報告的主題是：經顱磁診療技術在精準神經調控中的臨床應用。以下為李達博士直播節選：

1.何為TMS之精準

一是能量準。這個能量包括給到大腦的能量和設備真正給出的能量。相當于一個是給的藥的劑量，一個是藥物濃度水平。

二是位置準。與藥物作用學相似，經顱磁也需要作用靶點。它的作用靶點是大腦，但有時不是一個區域，而是一個環路的節點，甚至是一個環路的多個位點。

三是操作準。經顱磁的操作和治療過程直接決定了療效。建議用精準用藥的邏輯去理解經顱磁的精準治療。

2.影響精準的因素

物理治療的能量和作用于大腦的能量是兩個概念。儀器輸出一個能量不代表這個能量完全到達了大腦產生效益。我們需要捕獲的實際是我們的治療設備真正刺激大腦的能量。我們在經顱磁治療中通過測定閾值來解決這個問題。閾值測定一般是經顱磁對側刺激拇指外展肌或食指對應的運動區。刺激之后可誘發一個TMS脈沖，當每刺激十次有五次誘發電位超過50μv時，我們界定為一個閾值能量。我們認為這個能量是剛好能夠刺激大腦皮層的。由于每個人皮層厚度不一樣，皮層感受性不一樣，導致給予一個相同物理參數的能量時，他們的生物效應能量不一定相當。我們要根據生物效應能量來滴定物理治療能量。所有精準治療的前提是能量準確，這需要使用配套肌電圖測準。

臨床中大部分情況是藥物和經顱磁聯合治療?；A藥物可以直接影響皮層興奮性，進一步影響經顱磁治療的能量。當藥物作用于電壓門控通道時，會影響皮層興奮性，我們用同一個能量刺激運動區時，它的誘發運動電位水平會發生改變，這就需要我們重新測定閾值。在整個經顱磁治療過程中若發生了藥物品類、劑量變更，我們都有必要作閾值調整以確保能量準確。

臨床中常用的線圈主要有三種：8字形線圈，圓形線圈和深部線圈。8字形線圈可以聚焦更準的范圍，圓形線圈可以覆蓋更多的范圍，需要根據具體臨床需求進行選擇。深和準僅靠經顱磁是無法同時實現的。深部線圈可以刺激到更深的區域如ACC，但聚焦性能不如8字形和圓形線圈，無法保證其精準度。

線圈的擺放決定了能量真正波及范圍的大小。臨床中所刺激的腦區和線圈的擺放關系密切。在沒有導航技術之前，我們的精準治療其實是基于臨床醫生的經驗來實現的。

3.精準治療之需求

在沒有腦影像成像前，多使用腦電帽，帽上標定的電極點對應了皮層下的位置。這種傳統方式雖使用廣泛，但是實際上還存在一定誤差。帽子的佩戴方式、尺寸，頭顱大小的個體差異等，導致的誤差可達2cm以上。

4.何為精準之療法

基于T1像的解剖像導航：在掃描完腦部磁共振后，與頭殼匹配，進行腦部圖像重建。并且利用近紅外成像攝像頭捕獲頭殼位置，同時在線圈上進行光學標記。

基于fMRI導航的TMS精準治療：導航結構像重建對設備磁場強度要求較低，磁場強度較小的情況下可以通過調整掃描參數完成重建。但功能像強烈建議磁場強度為3T。

北師大朱朝喆教授研發的導航定位系統：可以實現在無T1像或基于近紅外成像的情況下的靶點精準定位。基于頭外標記法的導航定位，相當于把皮層拓撲到頭皮上，既可以手動測量，也可以基于軟件測量。比傳統導航相比，定位時間更快，便利性更好。

5.精準治療之可能

PTSD：患者的皮層興奮性（閾值）在雙側半球存在差異。具體表現為皮層興奮性大幅降低及皮層興奮偏側化明顯。而在正常對照組中無上述情況，由此可見，這種閾值差異可以作為PTSD診斷評估的參考依據。因此我們鼓勵測定雙側閾值。由于PTSD不同癥狀群刺激的靶點不同，在刺激不同腦區時使用不同的閾值，有助于精準治療。

Suicide：將抑郁伴自殺及抑郁不伴自殺的左背外側額葉激活差異顯著的點坐標，配準到MRI中。飽和劑量（上午3000脈沖，下午3000脈沖），高頻(10Hz)，90%MT，刺激配準位點，結果表明抑郁癥狀得到顯著改善。

睡眠障礙：以最典型的失眠為例，一般刺激患者的頂葉。這是因為沿中線區域從前自后分別進行rTMS刺激，發現刺激頂葉時誘發最大的慢電位反應。隨著研究的增加，發現合并抑郁、焦慮的失眠或者嗜睡等睡眠障礙，刺激的位點往往不同，需要導航技術實現更精確的定位。

其他臨床應用場景：常規的經顱磁只能刺激到皮層，無法刺激到皮層下。而大腦皮層與皮層下腦區廣泛聯系，這種聯系，一是基于神經生理解剖，二是基于功能網絡連接。疾病的治療區域在皮層下，而功能損傷的區域呈現在皮層上的，有比如帕金森、腦卒中。基于功能連接異常的皮層區域，我們可以找一個方向去干預。看與正常人或用藥后相比，激活增加了還是減少了。如果激活增加，我們就通過低頻抑制它，反之，就利用高頻增強它。基于腦影像成像技術，指導經顱磁開發新的臨床治療，是目前導航定位系統的主要任務。

術前導航定位優化康復結局的應用：當腫瘤波及到運動區，想在開顱手術前進行功能定位，勘察其受損程度，以及它被擠壓后的變形程度時，可在術前基于導航做個體化的探測，對功能正常或受損的區域進行標記。這對指導術后也很重要，可以優化康復結局，進行患部切除時，以最小的代價犧牲最少的健康腦區。