6月16日晚上20點，由中華醫學會精神醫學分會精神康復協助組、廣東省醫學會精神醫學分會物理治療學組和廣東省醫師協會精神科醫師分會康復與物理治療專業組主辦的“2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控”第3期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

直播節選（2022.6.16）

本期講座非常榮幸地邀請到上海市精神衛生中心張天宏教授進行報告。報告的題目是：經顱磁刺激治療在特殊人群中的臨床應用研究進展。以下為張天宏教授直播節選：

目前臨床上針對抑郁癥的治療主要有抗抑郁藥、電休克療法（ECT）、改良電休克療法（MECT）、重復經顱磁刺激（rTMS）等。

相比之下，雖然抗抑郁藥仍舊是目前臨床上的首選方法，但其對于患者的有效率只有50%左右，并且可能對患者造成較為明顯的副作用。而ECT/MECT療法更適合伴有嚴重消極的重度抑郁癥患者，如住院患者。

重復經顱磁刺激(TMS)是目前抗抑郁臨床應用一種有效手段，對于抗抑郁藥無效，但病情嚴重程度還未達到住院程度的患者，TMS對于該區間群體的治療是安全有效有保障的。

2008年，FDA批準TMS用于難治性抑郁癥的治療，隨著臨床應用的發展，更多的臨床研究證實TMS對于急性期抑郁癥患者的病情緩解也有顯著作用。

TMS發展歷程中，循證依據的累積和日益增多的臨床有效案例是推動TMS治療抑郁癥的重要動力。其中，有“四篇”文章具有代表性地說明了TMS技術與應用的進展。

1.10HZ vs iTBS療效比較——Lancet

2008年，國際頂級期刊《柳葉刀》雜志報道了一篇關于TMS與iTBS治療抑郁癥療效比較的文章。

這篇文章采用了巧妙的實驗設計。我們知道，背外側前額葉的10Hz高頻rTMS刺激是TMS治療抑郁癥的常見范式，治療時長需要37.5min。治療時長的限制，在臨床上降低了患者的治療效率。而iTBS模式的單次治療時長，可以縮短至3min 9s。但兩種治療范式的臨床效果是否相同是未知的。此文章的出發點是：比較iTBS和10HzrTMS兩種刺激模式針對抑郁癥的治療效果，以指導臨床上是否可以采用iTBS替代rTMS模式，從而加快治療效率。

結果表明，使用iTBS模式治療抑郁患者四周后，患者病情緩解率達到了32%，有效率達到了49%，相較于10Hz rTMS治療組，無明顯療效差異。STAR★D的一項研究表明通過換藥或增效治療后只有14.3%的有效率來說，TMS治療已經取得明顯進步了。

此研究排除了青少年、中老年和具有自殺企圖的特殊患者群體，而針對這些特殊群體的TMS治療，后續我將詳細闡述。

2.TMS療效評價——Biological Psychiatry

此篇文章是一篇多中心隨機對照雙盲實驗，樣本為對一種抗抑郁藥無效患者。采用經典的真刺激和偽刺激對照的實驗范式，刺激靶點是背外側前額葉，采用10Hz高頻刺激。

治療四周后，真刺激組在蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分上與偽刺激組均有顯著差異，真刺激治療的有效率和緩解率更高，表明TMS真刺激療效優于偽刺激。

3.退伍軍人抑郁癥——JAMA Psychiatry

2018年發表于JAMA Psychiatry的一項多中心隨機對照研究中，對164例美國退伍軍人的分組進行真偽TMS刺激，刺激靶點為左側背外側額前額葉，采用10Hz高頻刺激經典范式。結果表明，無論在TMS治療結束后以及6個月后的隨訪，真偽刺激組患者治療效果并無顯著差異。

并且研究發現，無論真偽刺激組，TMS干預不伴有創傷后應激障礙（PTSD）的抑郁癥患者的緩解率更高。

因此，抑郁狀態/臨床現象本身存在異質性，加上個體差異，集中體現為TMS療效的不確定性。個體化、精準的TMS是抑郁癥治療的必由之路。而生物亞型可能是最佳的過渡方式。

4.抑郁癥生物亞型區分——Nature Medicine

2017年發表在Nature Medicine雜志的一篇文章對1188例抑郁癥患者進行了亞型區分。前面提到，由于個體化的差異性，采用固定的TMS治療方案可能達不到期望的治療效果。這篇文章采用典型相關分析的方式，對抑郁癥患者進行磁共振功能連接和臨床特征兩個維度進行亞型區分。研究人員提取出了兩對典型相關變量，一對是焦慮、快感缺失，另外一對是焦慮和認知癥狀。

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